Het grote publiek weet inmiddels dat virale hepatitis en alcohol niet de enige oorzaken zijn van cirrose, maar ook leververvetting (steatosis) zonder significant alcoholgebruik, in het Engels NAFLD genaamd (Non Alcoholic Fatty Liver Disease).
Steatose kan op lange termijn chronische ontstekingen in de lever veroorzaken. In dit geval hebben we het over NASH (niet-alcoholische steatohepatitis) vergelijkbaar met alcohol-gerelateerde laesies en leidend tot fibrose. Net als veel andere leveraandoeningen is NASH een ziekte die stil voortschrijdt en die, zelfs in het stadium van cirrose, onopgemerkt kan blijven …
In Europa en België wordt geschat dat 25% van de bevolking leververvetting heeft die gepaard gaat met overgewicht, en men vermoedt dat patiënten in 10% van de gevallen fibrose zullen ontwikkelen. Een aanzienlijk percentage van deze patiënten zal cirrose krijgen die gepaard gaat met een aanzienlijk risico op hepatocarcinomen (zie figuur 1). In de nabije toekomst zal NASH de belangrijkste oorzaak zijn van transplantatie in westerse landen.
Inmiddels werd bewezen dat patiënten met NASH een hogere mortaliteit hebben, vooral gecorreleerd met cardiovasculaire verwikkelingen, maar ook met levercomplicaties wanneer patiënten met ernstige fibrose kampen.
De risicofactoren voor NASH zijn bekend: metabool syndroom, een suikerrijk dieet (vooral fructose) en lichamelijke inactiviteit. Patiënten met NASH consumeren per definitie geen alcohol of een matige hoeveelheid (<20 g / dag voor vrouwen, <30 g / dag voor mannen).
De diagnose van steatose berust in de overgrote meerderheid van de gevallen op eenvoudige en niet-invasieve onderzoeken zoals echografie of abdominale CT. Zoals bij de meeste leveraandoeningen is de mate van leverfibrose, afgezien van het bijbehorende cardiovasculaire risico, de belangrijkste prognostische factor. De gouden standaard voor de diagnose van NASH blijft de biopsie, die invasief en duur is en mogelijk gepaard gaat met aanzienlijke complicaties. Vandaag is er nog geen niet-invasieve marker voor de diagnose van NASH, maar er wordt wel naar gezocht in tal van onderzoeken.
Anderzijds zijn er verschillende niet-invasieve manieren om fibrose en zelfs steatose te evalueren, hetzij door berekeningen met biologische markers (FIB-4-score, NAFLD-fibrosescore) of door technieken op basis van elastografie zoals de Fibroscan® (zie figuur 2). De beste onderzoekstechniek bij NASH blijft de Fibroscan® die al 20 jaar wordt gebruikt en sinds 2007 beschikbaar is bij de Chirec-ziekenhuizen onder leiding van dr. Philippe Langlet, een van de pioniers van deze techniek in België.
Sinds de opening van het nieuwe Deltaziekenhuis hebben we een Fibroscan® van de nieuwste generatie – ook beschikbaar op de site van Braine-l’Alleud Waterloo – waarmee we de toestand van patiënt in enkele minuten kunnen evalueren , zowel de mate van steatose via een nieuwe module (CAP: (controlled attenuation parameter) als de graad van de leverfibrose. Er zijn ook twee sondes, een voor patiënten met een normaal postuur en een XL-sonde die essentieel is voor patiënten met obesitas. De beschikbaarheid van deze tool bij hepatologieconsultaties stelt ons in staat om, met de interpretatie van andere klinische gegevens, de patiënt en zijn verwijzende arts te begeleiden bij de meest optimale en minst invasieve behandeling van de leveraandoening.
Wanneer stelt u voor dat een patiënt een Fibroscan® ondergaat?Het is raadzaam om een Fibroscan® te doen bij patiënten met een metabool syndroom, bij diabetespatiënten met arteriële hypertensie, bij patiënten met morbide obesitas en bij patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ischemische accidenten wanneer de levertesten verstoord zijn.
En de behandeling?
Tot op vandaag is er geen goedgekeurde behandeling voor de behandeling van NASH. Er zijn onderzoeken gaande met veelbelovende geneesmiddelen en er wordt reikhalzend uitgekeken naar de resultaten. Het eerste dat men patiënten met NAFLD aanraadt, is afvallen, omdat aangetoond werd dat een verlies van 10% van het lichaamsgewicht tot regressie van leverfibrose kan leiden. Dieetondersteuning en monitoring is essentieel. Er wordt een mediterraan dieet voorgesteld en een vermindering van de consumptie van koolhydraten (fructose).
Het is ook nodig om de patiënt te motiveren om lichamelijke actief te zijn (bijvoorbeeld 2×1 uur/week aerobe training). Een multidisciplinaire aanpak is essentieel omwille van de vaak gecorreleerde cardiovasculaire, diabetische en dyslipidemie-verwikkelingen.
Behandelingen die worden voorgeschreven bij diabetes, meer bepaald GLP-1-analogen zoals liraglutide en semaglutide, tonen bemoedigende resultaten. Deze geneesmiddelen, goedgekeurd voor de indicatie van gewichtsverlies en daarom bruikbaar bij de behandeling van het metabool syndroom, moeten nog worden goedgekeurd en worden terugbetaald voor de ‘strictu sensu’ -behandeling van NASH. Ze kunnen wel in overleg met de patiënt worden gebruikt, omwille van de gunstige effecten op steatose en gewichtsverlies. In onze ziekenhuizen zijn grootschalige onderzoeken lopende, met name om de impact op leverfibrose te evalueren, de belangrijkste prognostische factor voor leverziekte.
Het besluit? NASH moet systematisch en rigoureus worden opgespoord bij patiënten met risicofactoren omdat de ziekte vaak asymptomatisch is. De Fibroscan® speelt een belangrijke rol bij de behandeling om de graad van leverfibrose snel en tegen lage kosten kan worden geëvalueerd. De multidisciplinaire behandeling van de pathologie is essentieel.
Dr. Jonas Schreiber
– Reflux: wanneer een oesofageale pH-impedantiemetrie aangewezen is
– Videocapsule-endoscopie van de dunne darm: voor wie en waarom?
– Interventionele echo-endoscopie: “een techniek in volle evolutie”
– Overzicht van een vaak voorkomend syndroom: het prikkelbare-darmsyndroom (IBS)
