Op basis van een uitgebreid overzicht van de literatuur, heeft de American Gastroenterological Association aanbevelingen uitgevaardigd voor de praktijk van biopten bij volwassen patiënten met een normale endoscopie die aan dyspepsie lijden (1).
Gedefinieerd volgens de Rome III criteria, heeft dyspepsie de volgende symptomen: zuurbranden, vroege verzadiging, epigastrische zwaarte, opgeblazen gevoel bij afwezigheid van alarmsymptomen (dysfagie, bloedarmoede, bloeden, gewichtsverlies).
Moet men systematisch biopten uitvoeren van de slokdarm, maag en duodenum bij afwezigheid van laesies?
Slokdarm:
– In geval van gastro-oesofageale reflux zonder mucosale letsel, hebben kleine microscopische veranderingen geen invloed op de therapeutische behandeling en systematische biopten worden niet aanbevolen.
– De zoektocht naar eosinofiele oesofagitis in een dyspeptische patiënten zonder endoscopische laesies heeft geen belang (2). Deze affectoe moet worden onderzerzocht bij een jonge patiënt met een allergische achtergrond, met oude dysfagie zonder gevolgen voor de algemene toestand en met één of meer episodes van voedsel-impactie en mogelijke maagzuur.
Endoscopie is abnormaal in 80 tot 90% van de gevallen : niet begaanbaer stenose, longitudinale groeven, pseudo-tracheaal aspect, witachtige deposito’s, slijm detachement tijdens biopten. De endoscopie is een normaal verschijnsel in 10 tot 20% van de gevallen, we moeten systematische slokdarm-biopten uitvoeren in geval van dysfagie, wat ons verwijdert van de dyspeptische patiënt. Aanbevolen wordt 2-4 biopten twee verschillende niveaus, idealiter op de proximale en distale slokdarm. De diagnose is gebaseerd op de aanwezigheid van> 15 eosinofielen per veld. Om deze toestand van eosinofiele gastro-enteritis of hypereosinofiel syndroom te onderscheiden, moeten antrale en fundische biopten worden uitgevoerd. Gezien de mogelijke rol van gastro-oesofageale reflux op een eosinofiele infiltratie, verdient het aanbeveling nieuwe biopten maken na 2 maanden behandeling met protonpompremmers (PPI) in hoge dosis.
Deze aanbeveling is niet geldig bij kinderen, waar dyspepsie het enige teken van de ziekte kan zijn en de praktijk van systematische slokdarm biopten dus wordt aanbevolen.
– Barrett-slokdarm voor bij 5 tot 10% van de patiënten met gastro-oesofageale reflux ziekte en is een precancereuze veld dat systematische biopten rechtvaardigt volgens het protocol van Seattle (1 biopt per kwadrant iedere 2 cm in afzonderlijke potten) met een contrôle-ritme afhankelijk van de schade (intestinale metaplasie, low-grade of high-grade dysplasie).
Systematische biopten van de kruising van de mucosa (Z lijn) bij gastro intestinale reflux om metaplasie van de cardia zonder endoscopische vertaling te detecteren worden afgeraden. Een cohortstudie vergeleek het risico op kanker bij patiënten met een Barrett> 1 cm of intestinale metaplasie aan de gastro-oesofageale overgang: het was respectievelijk 7% vs. 0% na 10 jaar.
– Screening voor slokdarm neoplasie (adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom) in geval van normale endoscopie moet worden voorbehouden voor at-risk populaties (NKO kanker) en kunnen worden vergemakkelijkt door de Lugol kleuring of virtuele chromoendoscopies.
– Deze aanbevelingen zijn dezelfde in geval van dyspepsie bij een immunogecompromitteerd persoon in afwezigheid van mucosale laesies.
Maag:
Bij een dyspeptische patiënt zonder maagslijmvlies-laesie moeten biopten worden uitgevoerd om te zoeken naar Helicobacter pylori (HP) en het detecteren van neoplastische veranderingen (atrofie of intestinale metaplasie).
Gerandomiseerde studies (3) hebben aangetoond dat het uitroeien van HP de symptomatologie van de dyspeptische patiënt kan verbeteren en het risico op maagkanker kan verminderen.
Het is raadzaam om 5 biopten uit te voeren volgens het Sydney protocol (kleine grote antrale kromming, kleine en grote fundische kromming, angulair gebied) na het stoppen van protonpompremmers sinds 15 dagen en antibiotica sinds 1 maand.
Patiënten met chronische atrofische gastritis en intestinale metaplasie kunnen worden gedefinieerd als patiënten met een hoog risico op maagdarmkanker en vooral die met extensieve antrale en fundische schade (4). In dit geval wordt momenteel endoscopische controle om de 3 jaar aanbevolen.
De uitroeiing van HP kan gedeeltelijk leiden tot een regressie van atrofische gastritis. In het geval van intestinale metaplasie, leidt uitroeiing van HP niet tot een regressie hiervan, maar kan het de evolutie vertragen naar high-grade dysplasie of carcinoom.
Bij afwezigheid van endoscopische laesies moet dysplasie worden opgevolgd na 6 maanden of 12 maanden naargelang het low-grade of high-grade is. De bevestigde high-grade dysplasie moet het voorwerp zijn van een endoscopische of chirurgische resectie.
Hoewel het belang van endoscopische surveillance meer voor discussie vatbaar is in deze omstandigheden, is het nuttig om biopten uit te voeren in het geval van gastrectomie voor ulcus 15 tot 20 jaar na de operatie en in geval van pernicieuze anemie.
De aanbevelingen zijn hetzelfde bij immuungecompromitteerde patiënten.
Twaalfvingerige darm:
Coeliakie is geassocieerd met een verhoogd risico op osteoporose, kanker of auto-immuun-gebeurtenissen waarvan het effect daalt bij een glutenvrij dieet. De diagnose stellen heeft dus een klinisch effect. De endoscopische tekenen (doorhaling van de plooien, mozaïek uiterlijk) ontbreken gevoeligheid en specificiteit en endoscopie kan strikt normaal zijn in een coeliakie patiënt.
De prevalentie (0,8 tot 1%) van coeliakie ziekte bij een subject met dyspepsie is niet verschillend van die in de algemene populatie waarvoor routineonderzoek niet is aanbevolen. De American Gastroenterological Association raadt het uitvoeren van de twaalfvingerige darm-biopten aan bij risicopatiënten (osteoporose, vertraagde puberteit, herhaalde miskramen, onverklaarde verhoogde transaminase, ataxie, type 1 diabetes, auto-immune schildklieraandoeningen, onverklaarde bloedarmoede door ijzertekort, positiviteit van circulerende antilichamen). Het is aanbevolen 6 biopten uit te voeren: 4 in het duodenum en 2 in de bulbus om te zoeken naar naar histologische tekenen (darmvlokkenatrofie, verhoogde intra-epitheliale lymfocyten, crypte hyperplasie).
Gevallen van opportunistische infecties zijn gemeld bij immunogecompromitteerde patiënten zonder slijmvliesletsels, het is redelijk om systematische duodenale biopten uit te voeren bij immunogecompromitteerde patiënten.
Bij het ontbreken van mucosalaesies zijn systematische biopten van alle segmenten van het bovenste spijsverteringskanaal niet aanbevolen bij personen met dyspepsie.
Gezien de klinische impact, blijven het zoeken naar HP en precancereuze letsels een belangrijke indicatie van biopten, als men het aantal en de optimale omstandigheden van de staalafnamen respecteert.
Dr. Van Gossum
Gastro-Enteroloog
Basiliek-kliniek
Referenties
(1) Yang et all. Gastroenterology 2015 Aug 14. pii : S0016-5058(15)01065-3
(2) Zerbib F. Hepato-Gastro et Oncologie digestive vol.20 n°8, octobre 2013
(3) Moayyedi P et all. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 2 :CD002096
(4) Herebach D. Acta Endosc. (2012) 42:212-2014
