Le développement de nouvelles techniques d’anesthésie ont permis de réaliser la chirurgie de l’avant pied en hospitalisation de jour. Parallèlement à la création du centre bien connu de chirurgie du pied de la Clinique du Parc Léopold, des initiatives individuelles ont vu le jour à Cavell puis à Sainte Anne Saint Rémi grâce à la collaboration anesthésiste-chirurgien pour offrir cette possibilité de traitement aux patients.
L’hallux valgus (HVL) est une pathologie fréquente du 1er rayon du pied qui est plus fréquente chez les femmes. Il s’agit d’une déformation du gros orteil en valgus qui entraine des douleurs du bord interne de l’avant pied et progressivement des difficultés à trouver des chaussures adaptées.
La pathologie est caractérisée par
– un valgus entre M1 (1er métatarsien) et P1 (1ere phallange)
– une majoration de l’angle M1-M2
– L’apparition d’un bunion encore appelé « oignon » au bord interne du pied
– L’apparition de douleurs.
Lorsque les douleurs sont importantes une solution chirurgicale peut être proposée. Il n’y a pas d’indication chirurgicale à titre esthétique.
La chirurgie de l’hvl a une mauvaise réputation dans le grand public : « ca fait très mal et la déformation récidive ». Cette vision des choses repose sur les résultats de techniques chirurgicales anciennes qui visaient soit à simplement « raboter la bosse » soit à dévier un tendon et l’utiliser comme hauban pour corriger la déformation.
Depuis une vingtaine d’années la correction se réalise par ostéotomie de M1 et souvent de P1 associée. Plusieurs techniques sont disponibles et permettent de faire mentir les croyances populaires. Les résultats sont plus constants et les douleurs peu importantes.
Deux cas de figure peuvent être distingués :
1/lorsqu’il y a une atteinte arthrosique prononcée , ce qui n’est pas la majorité des cas, une arthrodèse ou fusion de la MP1 peut être proposée. Ci-dessous, le pied gauche a été opéré par cette technique. Clichés pré-opératoires à gauche et post op à droite.
2/ s’il n’y a pas d’arthrose importante de l’articulation MP1 (métatarsophallangienne du 1 er rayon) la correction s’effectue au niveau M1 et P1 en conservant la MP1. La libération du tendon abducteur est réalisée par une courte incision de la 1ere commissure.
Nous réalisons une ostéotomie de type scarf au niveau de M1 et une varisation par soustraction interne au niveau de M1. L’ostéotomie de M1 est fixée par 2 petites vis et celle de P1 par une agrafe.
Ostéotomie de M1 :
Ostéotomie de P1:
Voici un exemple de correction:
Les déformations prononcées peuvent être dans certains cas traitées de la même manière:
Dans le service de Sainte-Anne Saint Rémi nous avons développé depuis plus de 5 ans l’utilisation de ces techniques sous anesthésie locorégionale du pied et en hospitalisation de jour.
L’anesthésie est réalisée par la mise en place d’un petit cathéter posé sous contrôle échographique au contact du nerf sciatique ou de sa bifurcation. Ceci par une ponction juste au-dessus du genou sur le versant externe de la cuisse. Ce cathéter est relié à un ballon externe rétractile qui se vide progressivement et garde le pied endormi pour 24 à 48 heures.
Voici les coupes Ct après injection de contratse par le cathéter. On confirme que la répartition se fait de manière circonférentielle autour du nerf, en blanc sur les coupes.
Légende : SN = Sciatic nerve, PV = Popliteal vein, PA = Popliteal artery, VL = Vastus lateral, VM = vastus medial, Bf = biceps femoralis, ST = semi tendinous, SM = semi membranous, G = gracilis
L’avantage est que le patient peut aisément rentrer à domicile avec ce ballon. Il pourra manger normalement dès le retour dans sa chambre, n’aura pas les effets indésirables d’une narcose et pourra dormir dans son lit à la maison.
Les patients sont revus à 24 ou 48 heures de l’intervention. Le drain et le cathéter sont alors enlevés et la marche est autorisée sur une chaussure de protection qui est maintenue pour 6 semaines.
Un suivi radio-clinique est réalisé à 3 et 6 semaines. La marche s’effectue sur une chaussure normale après ce délai de consolidation des ostéotomies.
Cette technique nous donne d’excellent résultats et nos patients en sont très satisfaits.
Nous n’avons pas à déplorer de complication significative.
Certaines patientes n’hésitent pas à nous envoyer des photos très encourageantes … Ci dessous à 2 mois ½ de l’intervention cette jeune patiente est fière de porter de hauts talons.
Dr LN Jekeler, Service d’Orthopédie et Traumatologie , Dr Ph Gautier, Service d’Anesthésiste. Chirec, Site Ste Anne St Rémi.
Dr Jekeler,
Je suis très satisfaite des interventions d’abord de mon pied droit en 2013 et de mon pied gauche en 2014.
Je vous remercie encore pour tout .
Bien à vous.
Mme Simons.