Le kératocône est une dystrophie cornéenne conique entraînant un astigmatisme irrégulier et une diminution parfois importante de l’ acuité visuelle, non corrigible avec des lunettes. Un patient sur 2.000 est atteint de kératocône, la fréquence étant encore plus élevée dans les pays arabes. L’ évolution du kératocône est plus rapide chez le patient jeune, et a tendance à se stabiliser avec l’ âge.
Auparavant il n’y avait que 2 solutions imparfaites pour traiter un kératocône: le port de verres de contact rigides (irritation, formation de cicatrices) ou – en cas d’ intolérance et déformation importante – la kératoplastie pénétrante ou transfixiante (PKP) (haut risque de rejet du greffon).
Depuis 2005 il existe la possibilité de stabiliser la déformation irrégulière de la cornée provoquée par le kératocône au moyen du cross-linking des fibres du collagène cornéen par les rayons ultra-violets (Ultra-Violet Crosslinking ou UV-CXL). Après imprégnation de vitamine B2 (Riboflavine), la cornée est exposée à des rayons ultra-violets : de cette manière des liens supplémentaires sont créés entre les fibres de collagène de la cornée, ce qui entraîne une rigidification et solidification de la cornée, ainsi qu’une stabilisation du cône. Le crosslinking est indiqué (1) pour tous les patients de moins de 20 ans souffrant d’un kératocône, (2) pour tous les patients plus âgés où la progression du kératocône a été établie, entre autres par la comparaison d’examens ophtalmologiques antérieurs et par la mise en carte de la cornée (topographie) et comparaison de ces topographies après 6 mois.
Si le kératocône est stabilisé, soit après un Crosslinking, soit avec l’ âge, une stratégie de revalidation visuelle peut être envisagée. Dans le passé l’adaptation de verres de contact rigides était la norme, mais donnait lieu à beaucoup d’intolérance. Aujourd’hui on passe de plus en plus à l’adaptation de lentilles mini-sclérales. Elles donnent une qualité visuelle égale à celle obtenue avec les lentilles rigides avec un confort plus important sans frottement de la lentille sur le cône et donc sans risque de formation de cicatrice. Ce type d’ adaptation de lentilles se fait dans un nombre limité de centres en Belgique.
Si les lentilles sclérales n’ apportent pas de solution, il reste 3 techniques chirurgicales de revalidation visuelle, qui visent à recentrer le cône, à diminuer l’irrégularité cornéenne ou à corriger l’ astigmatisme irrégulier, notamment: (1) un traitement au laser excimer de surface (PKR) guidé par la topographie, (2) l’implantation d’une lentille intraoculaire phaque (torique) Artisan ou Artiflex ou (3) l’implantation d’ un anneau intrastromal cornéen. Le choix du type de chirurgie dépend de plusieurs paramètres. Ces interventions ne sont proposées qu’ aux patients intolérants au port de lentilles, car la qualité visuelle obtenue avec lentilles de contact sera toujours meilleure que la qualité visuelle obtenue par une de ces interventions. Le but est d’obtenir une réhabilitation visuelle visant à rendre le patient plus fonctionnel et non pas de devenir emmétrope : l’œil opéré verra suffisamment pour ne pas devoir porter systématiquement des lunettes ou des lentilles.
Cette évolution dans le management du kératocône a rendu les greffes de cornée de moins en moins nécessaires. Si, pour certains patients, la solution indiquée est toutefois une greffe, le choix se porte de plus en plus vers les greffes antérieures lamellaires (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty – DALK), où uniquement la couche avant (épithélium et stroma) de la cornée est remplacée et ceci au lieu de kératoplasties transfixiantes ou l’ épaisseur totale de la cornée est remplacée. Le processus de guérison est plus rapide, le patient souffre moins et l’ œil est moins fragilisé. Le taux de rejet du greffon est moins important et la prédictibilité du résultat réfractif est meilleure. Personnellement, je pense que ce type d’ interventions va encore gagner en importance car les résultats sont prometteurs.
Dr Jérôme Vryghem
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