Depuis une petite année, en réponse à la demande des pneumologues, le service de radiologie de la clinique Clinique Ste-Anne St-Remi a développé la technique du scanner thoracique «low dose» pour pallier au faible apport diagnostique de la RX standard.
En pathologie thoracique, le scanner est l’imagerie de référence.
L’imagerie en coupe permet d’éviter les zones d’ombre contrairement à l’examen radiologique standard. Grâce à l’air pulmonaire, la résolution en contraste est particulièrement bonne pour l’étude du parenchyme pulmonaire. La résolution spatiale du scanner thoracique est très élevée (de loin supérieure à celle de l’IRM.).
La rapidité de l’examen tomodensitométrique (4 à 5 secondes) limite les artéfacts de mouvement.
Les reconstructions dans les 3 plans, les différents filtres et les multiples logiciels de reconstruction permettent une interprétation optimalisée.
Malheureusement l’examen tomodensitométrie est fort irradiant. Pour pouvoir utiliser le scanner de manière plus fréquente, il fallait donc contourner le problème de l’irradiation.
Nous avons atteint l’objectif de réaliser un scanner thoracique avec une dose équivalente à celle d’un examen radiologie standard face et profil.
La dose est modulée selon l’âge (pour les jeunes, la dose sera la plus basse possible), la corpulence et des indications (indications simples ou moins simples).
Tableau comparatif des doses
Le scanner thoracique « low dose » est donc réalisé avec une dose correspondant à 1/10e voire 1/20e du percentil 25 de la dose de référence (NRD).
Qu’est-ce que le niveau de référence ?
C’est une norme déterminée par l’AFCN correspondant à la moyenne des doses utilisées dans les hôpitaux belges. Le NRD25, correspondant au percentil 25 (correspondant au niveau de dose utilisée par le quart des hôpitaux irradiant le moins), est un indicateur de bonne pratique vers lequel il faut tendre.
Le scanner thoracique « low dose », avec la dose la plus faible (120Kv/5mAs), fournit une imagerie de qualité tout à fait satisfaisante pour suivre les pathologies telles que la pneumonie, le pneumothorax, l’épanchement pleural, le contrôle de nodule…
Un examen « low dose », avec une dose un peu majorée (120 Kv/20mAs), est préféré pour un premier examen par ex. en dépistage.
Il faut spécifier que le « low dose » se réalise sans contraste.
Un autre challenge du « scanner low dose » est celui du dépistage précoce du cancer bronchique.
En 2011, la publication, aux USA, des résultats de l’étude à grande échelle du « National Lung cancer Screening Trial » (NLST) a ouvert la porte au dépistage du cancer bronchique à grande échelle. L’étude ayant porté sur 53.000 personnes avait montré une diminution de la mortalité par cancer bronchique de 20 % pour ceux qui avaient bénéficié du dépistage par « CT low dose ».
Que voit-on en « dépistage » par scanner ?
Des nodules cad des opacités de 3 à 30 mm dont l’aspect est celui de nodules solide, semi-solide ou en verre dépoli.
Le nodule solide est de loin le plus fréquent. Le risque de malignité augmente avec la taille (6 à 10 mm : 24% / 11 à 20 mm : 33% / plus de 20 mm : 80%).
L’examen tomodensitométrique permet de caractériser certains nodules en TB (nodule calcifié ou avec composante graisseuse…) ou en TM (contours spiculés, bronchogramme, rétraction pleurale, calcifications irrégulières…)
Pour les nodules suspects (5 à 10 mm) et indéterminés, un contrôle à 3 mois s’impose. Les nodules qui augmentent de volume (+ 25% en volume en 3 mois) et les nodules de plus de 10 mm doivent être investigués (biopsie ou chirurgie). Les nodules stables sont contrôlés pendant 3 ans.
Le nodule semi-solide est plus suspect que le nodule solide mais de croissance lente. Il faut donc le contrôler plus longtemps (5 ans).
Conduite à tenir : faire un contrôle à 3 mois après antibiothérapie. L’évaluation est nécessaire si le nodule augmente de 2 mm ou si le diamètre de la partie solide est de plus de 5 mm.
Le nodule en verre dépoli est une opacité peu dense n’effaçant pas les structures vasculaires, d’étiologie diverse. Le plus souvent il s’agit d’une cause non tumorale, inflammatoire, œdémateuse, hémorragique… (régression spontanée en 3 mois). En cas de cause tumorale, le nodule est asymptomatique et persistant (croissance très lente). Entre 5 et 10 mm, on surveille tous les 12 mois, au moins pendant 5 ans. Au dessus de 10 mm, on surveille tous les 6 mois. Si le nodule augmente de 2 mm, il faut procéder à l’évaluation.
Actuellement il y a un consensus pour ne pas développer le dépistage de masse par tomodensitométrie, en particulier, à cause d’études contradictoires par rapport à celle de NLST, des problèmes secondaires engendrés par le dépistage (stress, biopsies négatives…) et à cause de l’importance des dépenses engendrées par les examens itératifs en cas de nodules intermédiaires (qu’il faut suivre durant les années pour contrôler l’évolution). Le dépistage du cancer bronchique par CT serait 4 x plus onéreux que le dépistage du cancer du sein et 10 x plus cher que le dépistage du cancer colorectal.
Par contre, on estime qu’il est licite de proposer le dépistage par CT aux patients à risque. Lors de la mise en route du dépistage, le patient sera informé des bénéfices et les risques potentiels du dépistage (ex. les procédures invasives éventuelles).
Conclusion
Le « CT low dose » est très performant mais présente néanmoins des limites (notamment absence d’injection).
Les 2 principales indications sont donc
- le suivi des pathologies thoraciques pour adapter le traitement de la manière la plus prompte et la plus appropriée possible
- le dépistage du cancer bronchique chez les patients à risque.
Dr Bernard Seutin Radiologie – Imagerie médicale – Clinique Ste Anne – St Remi.
Les radiologues thoraciques du Chirec:
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Dr Bernard Seutin, Clinique Ste-Anne St-Remi, contact et consultations: 02/434.30.75
